Пигментные пятна
ОБРАЗОВАНИЕ ПИГМЕНТНЫХ ПЯТЕН (как разновидности гиперпигментации) обусловлено локальным усилением меланогенеза (процесса образования пигмента меланина), который, в свою очередь, зависит от многих факторов, таких как генетическая предрасположенность, изменения гормонального фона, ультрафиолетовое облучение, воспалительные процессы в коже. Некоторые исследователи говорят о том, что в процессе формирования пигментных пятен задействованы даже психологические факторы. Определяющее значение имеют:
- в 63% случаев избыточное ультрафиолетовое излучение,
- в 32% гормональные нарушения (не связанные с беременностью) или воспалительные процессы,
- в 24% беременность.
Солнце
Инсоляция — наиболее распространенная причина преждевременного старения кожи, так называемого фотостарения. Солнечные лучи усиливают процесс образования свободных радикалов, которые оказывают пагубное воздействие на клетки кожи: кератиноциты, фибробласты, меланоциты и другие. Наряду со структурными изменениями (гиперкератоз) и уменьшением влажности кожи к последствиям солнечного облучения относятся и нарушения пигментации. Все эти явления характерны для пациентов старше 30 лет и локализуются в области лица и открытых участков тела — шеи, спины, кистей рук. Степень поражения кожи напрямую зависит от суммарной продолжительности пребывания на солнце и типа кожи.
Локальное увеличение количества меланина в эпидермисе и дерме, или гипермеланоз, приводит к появлению пигментных пятен различной локализации:
- на лице – у 95%,
- на кистях рук — у 37%,
- в области декольте – у 10%.
Ультрафиолетовое излучение вызывает повышение активности некоторых меланоцитов с параллельным снижением общего количества функционирующих меланоцитов, за счет чего и развивается гиперпигментция на отдельных участках. Клинически она может проявляться как:
- увеличение количества и интенсивности цвета веснушек;
- солнечное лентиго;
- усиленная пигментация всей поверхности кожи по типу меланоза (меланодермии);
- пигментный дерматит, который является следствием фотосенсибилизации кожи каким-либо лекарственным или парфюмерно-косметическим средством.
Профилактика и лечение пигментных пятен, вызванных УФА- и УФВ-излучением, базируются на использовании солнцезащитных и осветляющих средств.
Возраст
Основное нарушение пигментации, связанное с биологическим старением кожи, — это старческое лентиго, появление которого наблюдается после 50 лет на открытых частях тела, по большей части — тыльной стороне кистей рук и, реже, — на лице. Мелкие гладкие пятна коричневого цвета, размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре, могут свидетельствовать о начале возрастных нарушений пролиферации. Прогноз дальнейшего развития всегда благоприятен. Возрастное лентиго следует отличать от солнечного лентиго, которое может образоваться после солнечного ожога на открытых участках тела уже в подростковом возрасте. Менопауза выступает как частный случай возрастного фактора за счет возникающих гормональных изменений.
Профилактика возрастных нарушений пигментации состоит, с одной стороны, в обеспечении оптимального уровня увлажнения кожи за счет повседневного ухода и косметических процедур, и с другой стороны — в применении эффективных солнцезащитных средств. С уже появившейся пигментацией можно справиться с помощью депигментирующих (осветляющих) средств, которые оказывают ингибирующее влияние непосредственно на процесс меланогенеза.
Поствоспалительная гиперпигментация
При механическом, химическом или любом другом повреждении кожи в ответ запускается воспалительная реакция. Такая реакция, безусловно, носит защитный характер и направлена на изоляцию повреждающего фактора, ограничение области поражения и, как итог, на стимуляцию репаративных процессов. При повреждении тканей выделяются различные медиаторы воспаления, окись азота, образуются свободные радикалы, играющие важную роль в развитии воспаления. Одновременно эти же вещества стимулируют синтетическую активность меланоцитов. Поэтому последствием различных травм кожи, в том числе и после инвазивных ко-сметологических процедур, нередко является локальная избыточная пигментация, которую чаще называют поствоспалительной гиперпигментацией (PIH — Postinflammatory Hyperpigmentation).
Профилактикой поствоспалительной гиперпигментации в случае бытовых травм или ожогов является рациональное ведение раневого процесса, недопущение принудительной экскориации струпа, ограничения в режиме пребывания на солнце. Для профилактики поствоспалительной гиперпигментации как нежелательного явления после химических пилингов можно назначать местное применение осветляющих средств при подготовке кожи к процедуре и как последующий уход за кожей. Не отменяется универсальное правило ограничения режима инсоляции и использование солнцезащитных средств.
Беременность
Гормональные изменения во время беременности могут приводить к нарушениям пигментации в сочетании с дерматозом. Хлоазма и обширный гипермеланоз лица, как правило, формируются во второй половине беременности. Чаще этим страдают брюнетки с кожей 4 фототипа. Пигментные пятна располагаются симметрично на лбу, щеках, висках, над верхней губой и на подбородке и имеют неровные контуры. Иногда крупные пигментные пятна бывают усеяны мелкими, более темными пятнышками. Интенсивность окраски пятен усиливается под действием солнечного света. Хлоазма беременных (маточная меланодермия) обычно сопровождается пигментацией средней линии живота, околососковых кружков и наружных половых органов. Этот вид гиперпигментации частично или полностью исчезает в послеродовой период с возобновлением менструаций. Однако остаточные явления могут сохраняться в течение достаточно длительного времени.
Функции меланина
Цвет кожи определяется присутствием в клетках кожи пигментов-меланинов. Меланины играют роль солнечного фильтра, защищая кожу от УФ-лучей. Существует несколько типов меланинов, основные из которых:
- эумеланин, который придает коже коричневый или даже черный цвет;
- феомеланин — пигмент более светлых тонов: желтого, светло-коричневого.
Синтез меланинов представляет собой сложный многоступенчатый процесс, который происходит в меланоцитах, клетках базального слоя эпидермиса. Пигменты накапливаются в особых органеллах — меланосомах. По дендритным отросткам меланоцитов меланосомы постепенно мигрируют в соседние кератиноциты и, таким образом, распределяются в эпидермисе, определяя цвет кожи. В ходе естественной десквамации пигментсодержащие клетки поверхностного рогового слоя постепенно удаляются. Полный жизненный цикл пигментсодержащей клетки составляет примерно 28 дней.
Меланогенез: роль ферментов
Аминокислота тирозин является исходным пунктом биосинтеза меланина. Тирозин преобразуется в эумеланины и феомеланины при участии ферментов:
- тирозиназы — ее активность определяет количество синтезированного пигмента
- TRP1 (Tyrosine Related Protein 1) и TRP2 (Tyrosine Related Protein 2), которые участвуют в образовании эумеланинов и влияют, таким образом, на интенсивность окраски кожи.
Расовые различия в цвете кожи связаны не с количеством активных меланоцитов, а с характером преобладающего пигмента, его количеством и уровнем накопления максимального количества меланосом:
- поверхностные слои эпидермиса – у представителей африканской расы,
- средние слои эпидермиса – у европеоидной расы,
- промежуточное положение – у монголоидной расы.
Во время беременности следует защищать кожу от УФ-лучей. При выборе солнцезащитных средств следует останавливаться на препаратах с механическими фильтрами на основе диоксида титана или оксида цинка. Химические фотофильтры пропускают видимую часть спектра и не препятствуют развитию хлоазмы.
Систематическое местное применение осветляющих средств обеспечивает эффективную профилактику нарушений пигментации. При этом следует иметь в виду возможную токсичность компонентов осветляющих средств: гидрохинон при нанесении на кожу достаточно быстро всасывается в кровь. Поэтому применение осветляющих средств на основе гидрохинона во время беременности недопустимо.
Гормонально обусловленная гиперпигментация
Меланодермия (меланоз кожи) — обширная гиперпигментация лица представляет собой доброкачественное, но весьма неэстетичное явление, как правило, гормонально обусловленное. Меланоз связан с изменениями уровня прогестерона и эстрогенов. Чаще наблюдается у брюнеток с кожей 4 фототипа. Как и в случае хлоазмы беременных, пятна имеют неправильную форму и располагаются симметрично на лбу, щеках, висках, подбородке и в области верхней губы. Иногда на фоне сплошного пигментного пятна наблюдаются мелкие более темные высыпания. Цвет пятен также зависит от полученной суммарной дозы УФ-излучения.
Колебания уровня половых гормонов у женщин наблюдаются на протяжении овуляторного цикла, во время беременности, при приеме контрацептивов и в период менопаузы. Так, около 30% женщин, принимающих комбинированные оральные контрацептивы, страдают меланозом. Тем не менее, прекращение приема гормональных препаратов отнюдь не всегда приводит к исчезновению гиперпигментации.
С гистологической точки зрения это нарушение обусловлено накоплением меланина как в эпидермисе, так и в дерме. Количество активных меланоци-тов остается в норме, однако их функциональные характеристики изменяются в результате стимулирующего эффекта гормонов. Эстрогены усиливают пигмен-тообразование, причем этот эффект может сказываться даже при местном их применении за счет непосредственного воздействия на меланоциты. На уровне меланоцитов наблюдается синергизм влияния эстрогенов и прогестерона.
97% дерматологов утверждают, что за месяц активной практики по крайней мере 10 пациентов обращаются с проблемой пигментных пятен. Данные опроса репрезентативной группы из 100 дерматологов в период с 12 по 16 февраля 2001 года. (IMS-Health 2001).
Следует упомянуть и другие гормоны, влияющие на синтез меланинов: адренокортикотропный гормон, соматотропный и тиреотропный гормоны.
Уход за кожей должен носить одновременно профилактический и лечебный характер. Прежде всего, следует оценить необходимость использования оральных контрацептивов. В случае положительного решения принимать контрацептивный препарат следует на фоне применения солнцезащитных и осветляющих средств, особенно в случае .
Всегда следует помнить, что гормонально обусловленная гиперпигментация хуже поддается терапии по сравнению с пигментацией, обусловленной воздействием солнечного света или поствоспалительной. Может потребоваться анализ и коррекция гормонального статуса пациента. Уже на этом фоне проводимые косметические процедуры будут более успешными, а результат — стойким.
Клиники эстетической медицины и салоны красоты могут предложить своим клиентам процедуры, направленные на борьбу с гиперпигментацией кожи и дисхромией. Профессиональные косметические процедуры проводятся с использованием специальных линий салонной косметики. Химические пилинги с применением фруктовых кислот, фитиновой, азелаиновой, трихлоруксусной кислот, ретиноидов позволяют успешно решать проблемы нарушенной пигментации кожи. Адекватный домашний уход, использование качественных солнцезащитных средств и рациональный режим пребывания на солнце позволяют во многих случаях получать хороший результат.
Лекарственные средства, вызывающие фотосенсибилизацию
(Фитцпатрик Т., 1999)
Антимикробные средства
Амоксициллин, амоксиклав
Доксициклин, вибрамицин
Миноциклин
Норфлоксацин, нолицин
Офлоксацин, таривид
Тетрациклин
Ципрофлоксацин, квинтор, ципробай
Сульфаниламиды, в т.ч. бисептол
НПВС
Диклофенак, вольтарен
Ибупрофен
Напроксен
Пироксикам
Нейротропные средства
Алпразолам, зенакс, ксанакс
Амитриптиллин, амизол
Галоперидол
Доксепин, синекван
Имипрамин, мелипрамин
Карбамазепин, финлепсин
Флуоксетин, прозак
Хпордиазэпоксид, элениум
Хлорпромазин, аминазин
Противоязвенные средства
Астемизол, гисманал
Ранитидин, зантак, ранисан
Циметидин, гистодил
Гипотензивные средства
Бета-адреноблокаторы
Каптоприл, капотен
Нифедипин, коринфар
Диуретики
Гидрохлортиазид, гипотиазид
Триамтерен, триампур
Фуросемид, лазикс
Сахаропонижающие средства
Глибенкламид, глюкобене
Толбутамид, орабет
Хлорпропамид
Противоопухолевые средства
Винбластин
Метотрексат
Фторурацил
Антигистаминные средства
Протметазин, пипольфен
Эстроген-гестагенные контрацептивы
Другие
Амиодарон (кордарон)
Перекись бензоила
Бензокаин
Изотретиноин, роаккутан
Третиноин, локацид, ретин-А
Миноксидил, регейн
Солнцезащитные средства
Аминобензойная кислота
Бензофеноны
Циннаматы (соли коричной кислоты)
Эфиры ПАБК
Отдушки
Метилантранилат
Метил кумарин
Мускус амбровый
Эфирные масла:
бергамотовое, лимонное, лавандовое, лаймовое, сандаловое, кедровое
