Мезотерапия сегодня

НА СЕГОДНЯШНИЙ ДЕНЬ, пожалуй, нет ни одного специалиста в области косметологии, которому бы слово мезотерапия ничего не говорило. Одному оно говорит о том, что с помощью необыкновенной техники в кожу вводятся некие препараты с уникальным действием, с непривычными для нашего слуха названиями, делающие это направление таинственным и закрытым, а потому очень заманчивым. Для другого мезотерапия естественно вписывается в концепцию простого и старого способа лечения, основанного на попытке приближения места терапии к месту патологии с целью повышения эффективности лечения. И в этом, на наш взгляд, кроется суть метода: есть патологическое состояние кожи, ее придатков, внутренних органов и тканей, есть препараты, которые показаны при данных патологических состояниях, и есть способ введения, обеспечивающий оптимальную доставку лекарственных средств в очаг патологии. Препаратами для мезотерапии могут быть практически все водорастворимые средства для подкожного или внутримышечного введения, не обладающие раздражающим действием.

Возникновение метода внутрикожного введения водорастворимых препаратов, прообраза современной мезотерапии, уходит корнями в 18 век, когда доктор Шарль Габриэль Праваз изобрел шприц с полой иглой для инъекционного введения в ткани лекарственных препаратов, в первую очередь, с обезболивающим действием. В 1893 году Хед и Маккензи описали висцеросенсорный рефлекс, благодаря которому появилась гипотеза о том, что обезболивание определенного участка кожи может привести к снятию болей внутренних органов. Однако основоположником современной мезотерапии считается Мишель Пистор, который начал целенаправленно заниматься изучением возможностей данной методики в различных областях медицины и ветеринарии. Он характеризует мезотерапию как метод локорегионарного парентерального введения медикаментов в очень низких дозах, осуществляемого через более продолжительные временные интервалы, чем при традиционном способе введения. Таким образом, обеспечивается уменьшение ятрогенных эффектов и снижение экономических затрат на некоторые виды терапии. Пистор сводит свою концепцию к короткой фразе: «мало, редко и в нужное место». Несмотря на то что Франция является родиной мезотерапии, это направление не фигурирует среди отраслей, перечисленных в Постановлении от 4 октября 1970 г. о присвоении квалификации. Оно не вписано и в Общую Номенклатуру медицинских актов, где идет речь о различных областях терапии, в которых может заниматься практикой каждый дипломированный врач. Французское общество мезотерапевтов не признается Национальным Советом Корпорации. Мезотерапией врачи Франции занимаются в рамках частной практики и заключают с пациентом контракт на проведение мезолечения, в котором оговорена гражданская ответственность врача.

В нашей стране мезотерапия только начинает свой путь, но более всего ею увлекаются врачи, практикующие в области эстетической медицины. Мезотерапия — это инъекционная техника, и каждый врач может ею овладеть. Только надо обязательно принимать во внимание тот факт, что хотя способ введения препарата в мезотерапии имеет основополагающее значение, делать из техники мезоинъекций культ также смешно, как и делать культ из техники любой другой медицинской процедуры. Основа мезотерапии - точное знание этиологии и патогенеза различных заболеваний или состояний кожи; ассортимента аллопатических и гомеопатических препаратов, которые могут быть использованы для решения данных проблем; владение суммой знаний о возможности и необходимости комбинирования препаратов, как в одном сеансе, так и на протяжении курса лечения, их фармакокинетики, фармакодинамики. Необходимо также знание основ рефлексотерапии, так как введение препаратов в биологически активные точки нередко повышает эффективность метода. А все эти знания, навыки и технология невозможно грамотно и творчески применить без знания иммунологии и биохимии кожи. Есть еще очень серьезный аспект именно врачебной специфики! мезотерапии — это возможные осложнения, которые возникают при любом инвазивном лечении с использованием различных препаратов и их комбинаций. По возможности избежать осложнений и тем более справиться с ними по силам только врачу.

Обучение по мезотерапии входит в программу специализации для врачей дерматокосметологов. Удостоверений государственного образца о прохождении обучения в высшем учебном заведении можно получить после 72 часом очных или очно-заочных занятий. Такой документ признается лицензионными органами. Фирмы-производители или их региональные представительства традиционно проводят курсы, семинары, посвященные нюансам использования тех или иных препаратов для мезотерапии, и выдают дипломы о прохождении курсов. Такое образование, конечно, нельзя рассматривать как базовое, а лишь как ознакомительное усовершенствование. И тем более недопустима практическая деятельность в области мезотерапии лицами не с высшим медицинским образованием (а то и вообще без специального образования) на основании полученных от фирм дипломов. Печальные последствия такой практики приводят только к дискредитации метода.

Механизмы действия лекарств, используемых в мезотерапии

Над объяснением механизмов действия этого популярного и эффективного направления медицины работали многие крупные западные мезотерапевты, такие как Пистор, Бишерон, Даллоз-Бургиньон, Баллестерос, Мюльтедо, Каплан, Мрежен. Резюмируя созданные ими теории, можно сказать, что мезотерапевтическое лечение дает положительный результат за счет:

— раздражающего действия иглы на кожу (пунктуальный эффект), — фармакологического действия лекарственного средства, — рефлексогенного и нейрогуморального воздействия на отдаленные органы и системы. Многостороннее воздействие объясняет широкие возможности мезотерапии.

УРОВНИ ВОЗДЕЙСТВИЯ МЕЗОТЕРАПИИ

	МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ	ПРИМЕРЫ
Мезотерапия местного действия	При интрадермальном введении применяемые препараты действуют в первую очередь местно. Это очень важно в дерматологии и косметологии, когда органом-мишенью является именно кожа. Задача проводимой терапии — стимуляция клеток кожи, усиление тканевого дыхания, гидратация тканей и т.д. Общий эффект зависит, в том числе, и от количества активированных рецепторов (мезоинтерфейс).	В дерматологии при лечении келоидных рубцов проводят обкалывание рубца дипроспаном из расчета 0,2 мл/см2. Эффект — снижение высоты рубца, его размягчение. Бородавки обкалываются блеомицином, в дозах 0,3 мл на одну область. В дермато-косметологии при лечении гиперпигментаций проводят обкалывание очага гиперпигментации 5—20% аскорбиновой кислотой с добавлением 2% прокаина или без него. Эффект — нормализация пигментации.
Мезотерапия широкого спектра действия, с преимущественным действием на внутренние органы-мишени	В этом случае задействована возможность опосредованного воздействия через активацию рецепторов кожи с вовлечением нейрогуморальных факторов межклеточной коммуникации. Препараты желательно вводить в соответствующие биологически активные точки или зоны на коже, являющиеся проекцией того или иного органа. Обкалывание рефлексогенных зон (Захарьина-Геда), точек акупунктуры (фармакопунктура) приводит к возникновению сенсорного сигнала, который направляется к задним рогам спинного мозга. Дальнейший путь сенсорного взаимодействия проходит через передние рога к эфферентным системам и через боковые рога, пре-и паравертебральные ганглии к внутренним органам и от них. Методом фармакопунктуры возможно повлиять на активность нейронов головного мозга, вырабатывающих нейропептиды (эндорфины и энкефалины).	Это направление широко используется в спортивной медицине, ревматологии, общей терапии, гинекологии, гериартрии для снятия болевого приступа, улучшения трофики органов. Например, для лечения остеопороза используется препарат кальцитонин: содержимое ампулы растворяется в 10 мл физиологического раствора и вводится паравертебрально с частотой 1 раз в неделю с одновременным приемом витамина D и препаратов кальция внутрь. Для лечения запоров применяется смесь из 1 мл 2% прокаина с 2 мл нейроплежа. Смесь вводится внутрикожно в область проекции сигмовидной кишки.
Мезотерапия комбинированного действия	Предусматривает сочетание местного и системного эффектов. Подействовать на все звенья патогенеза – вот основная задача любого врача и мезотерапевта в частности.	В дерматологии при лечении розацеа, периорального дерматита, акне проводят обкалывание очагов дерматоза 0,5% раствором метронидазола в технике «наппаж» и микропапул с воздействием на биологически активные точки. Препарат используется как базовый на первом этапе лечения. При внутрикожном введении также нормализует состояние желудочно-кишечного тракта, способствует рубцеванию эрозивно-язвенных дефектов слизистой желудка. В косметологии для профилактики и коррекции возрастных изменений кожи практикуется мезотерапевтическое обкалывание поверхности лица, шеи, декольте с воздействием на биологически активные точки эндокринных желез, желудочно-кишечного тракта, печени, почек и т.д. Для этих целей могут быть использованы различные препараты, применяемые для ревитализации кожи: «Плацента», плацентекс, рибоксин, гистохром и др. После курса лечения наблюдается повышение тонуса кожи, уменьшение глубины морщин. Одновременно — улучшение общего самочувствия, нормализация сна, снижение общей пастозности.

Принимая решение об использовании мезотерапии для решения той или иной дерматологической или косметической проблемы, каждый раз необходимо определяться — какого эффекта планируется достигнуть: воздействовать локально, не допуская системного эффекта от применяемого лекарственного средства (как в случае лечения рубцов стероидными препаратами), или, наоборот, добиться комбинированного действия. В этом случае к возможностям фармакологии рационально подключать рефлексотерапию в рамках мезопунктуры.

Проблема «коктейлей» в мезотерапии

Многие практикующие врачи широко используют в своей практике так называемые мезотерапевтические коктейли, которые представляют собой смесь в одном шприце 1-8 лекарственных препаратов. Преследуемая цель при составлении такой смеси - с помощью разных препаратов охватить все звенья патогенеза конкретного заболевания или косметической проблемы. Однако, несмотря на заманчивость такого подхода, мнения представителей различных школ расходятся. Представители французской школы мезотерапии спокойно относятся как к готовым коктейлям, так и к приготовленным ех tempore с несколькими препаратами. Более того, они декларируют, что появившаяся при смешивании опалесценция и даже осадок не являются препятствием для работы: осажденные препараты якобы будут лучше депонироваться и, постепенно растворяясь, диффундировать в нужном направлении. Таким образом, обеспечивается пролонгированное действие. Испанская и итальянская школы гораздо строже относятся к коктейлям. Они не признают готовые комплексные препараты, но допускают приготовление коктейлей перед процедурой, с рекомендациями не смешивать более 3-х препаратов в одном шприце, включая прокаин. Мы разделяем эту точку зрения. Более того, считаем недопустимым введение коктейлей с осадком или опалесценцией. Практика показывает, что в эстетической медицине практически не используются суспензионные формы инъекционных препаратов. Используемые, например, в дерматологии дипроспан и кеналог представляют собой суспензию, но часто после их введения в коже или в рубце остаются белые «кисточки» — депонированный препарат, который практически не рассасывается. Для эстетической медицины такой эффект неприемлем.

В мезотерапии косметических проблем возможно получение смесей с опалесценцией или осадком при неправильном смешивании компонентов с различным значением рН. Например, триак, широко используемый при лечении целлюлита, имеет рН 8. Если мы смешаем его с прокаином (рН 3,8-4,5), то получим осадок. Если мы смешаем триак с конжонктилом (рН 5,16), получим опалесцирующий раствор, что также свидетельствует об изменении растворимости компонентов. Французские мезотерапевты Корбель и Даниэль предлагают для лечения целлюлита коктейль, содержащий триак и еще 4 (!!!) компонента. При приготовлении комплекса рекомендуется использовать прием постадийного смешивания ингредиентов со все более низким значением рН. Первым в шприц набирается 2,5 мл препарата триак (рН 8), затем добавляется 2 мл эсберивена (рН 7), затем 3 мл конжонктила (рН 5,16), 2,5мл хофитола (рН 5) и последним 1 мл 2% раствора прокаина (рН 3,8-4,5). В результате получается коктейль объемом 11 мл из 5 препаратов без осадка. В редких случаях наблюдается слабая опалесценция, так как рН отдельных компонентов имеют допустимые границы для колебаний.

В связи с этим итальянские и испанские мезотерапевты рекомендуют использовать препараты с сильно отличающимися значениями рН в виде монотерапии. В любом случае, планируя поливалентную мезотерапию, следует задумываться о ее целесообразности и возможности физической, химической и фармакологической несовместимости используемых лекарственных средств.

Биохимические и морфологические аспекты мезотерапии

Непосредственной мишенью для мезотерапии в косметологии и дерматологии являются различные клетки кожи: кератиноциты базального слоя, клетки Лангерганса, меланоциты, фибробласты. Воздействуя на их функциональную активность можно влиять на состояние и внешний вид кожи. Несколько примеров: рибомунил, интерферон, препараты цинка стимулируют иммуно-компетентные клетки кожи. Плацентекс, солкосерил, экстракт плаценты, конжонктил, органический кремний активизируют фибробласты. Аскорбиновая кислота, медьсодержащий препарат олигозоль стимулируют неоколлагенез. Кожа имеет нейрогуморальные взаимосвязи со всеми внутренними органами и системами. Состояние кожи, ее функциональная полноценность отражаются на состоянии внутренних органов и систем (самый яркий пример — ожоговая болезнь, когда поражение большой поверхности кожи сопровождается метаболическими сдвигами и нарушением работы внутренних органов). Соответственно существует и обратная связь, при которой заболевания внутренних органов сказываются на состоянии кожи. Давно замечена связь обменных нарушений в тканях кожи при таких заболеваниях, как себорея, алопеция, угри, дерматозы беременных с дисфункцией половых желез. Характерные дистрофические изменения кожи возникают у больных диабетом (липоидный некробиоз, ксантоматоз), базедовой болезнью, недостаточностью надпочечников (гиперпигментации), с гипофункцией гипофиза, паращитовидных желез (диффузное выпадение волос). В этих случаях мезотерапевтическое лечение необходимо планировать с учетом исследований гормонального фона, консультацией эндокринолога и соответствующим лечением основного заболевания.

Фармакоэкономические аспекты мезотерапии

Неоправданно часто врачами используются дорогостоящие импортные препараты, в то время как аналогичный эффект может быть получен недорогими фармакопейными средствами. При средней стоимости сеанса в 100 условных единиц курс лечения оказывается достаточно дорогостоящим, соответственно возрастает вероятность различного рода судебных разбирательств с претензиями на возмещение материального и морального ущерба. Страхования врачей от таких разбирательств у нас нет, и единственное, что может помочь в этой ситуации, — правильно оформленная медицинская карта и договор с пациентом.

На кафедре кожных и венерических болезней Военно-медицинской академии Санкт-Петербурга ведутся научно-исследовательские работы по изучению возможностей мезотерапии с использованием сертифицированных фармакопейных препаратов. Так, изучаются свойства витаминных комплексов (С, РР, В1, В6, В2) и возможность их применения при лечении целлюлита, коррекции возрастных изменений кожи. Изучается возможность применения для лечения целлюлита таких фармакопейных препаратов, как пиррок-сан, карнитина хлорид, фосфаден, липоевая кислота, дипрофиллин. Отрабатываются схемы введения биостимулиующих препаратов — экстракта алоэ, солкосерила; антиоксидантов — эмоксипина, гистохрома и других при коррекции возрастных изменений кожи. Соблюдая принцип комплексного подхода, мы одновременно назначаем пациентам общую терапию: биологически активные пищевые добавки, метионин, глицин и многие другие. Эффект от проведенной комплексной терапии выражен ярче и сохраняется длительное время. И это притом, что стоимость курса лечения значительно ниже по сравнению с процедурами даже монотерапии некоторыми импортными средствами.

На кафедре разработана амбулаторная карта пациента, типовой договор (соглашение на выполнение процедуры), которые существенно облегчают работу врача и его взаимоотношения с пациентами при проведении мезотерапии.

Мезотерапия на сегодняшний день — одно из самых интересных и эффективных направлений врачебной косметологии. Иногда кажется, что это направление со столь давней историей и большим зарубежным опытом давно сформировалось, а наша задача только в знакомстве с новыми препаратами и отработке виртуозной техники их введения. На самом деле все далеко не так. Во всяком случае, российская школа мезотерапии находится сегодня в стадии становления. И, как знать, может быть именно она уменьшит количество «белых пятен», которых на сегодняшний день в этом медицинском направлении более чем достаточно.